Su nombre *
DNI *
Fecha de Nacimiento *
Sexo * —Por favor, elige una opción—MasculinoFemenino
Estado civil *
CUIT *
Condición ante IVA * —Por favor, elige una opción—Consumidor FinalResponsable InscriptoMonotributista
Domicilio *
Teléfono *
Email *
Profesión/Actividad *
¿Es persona expuesta políticamente? * NoSi
Domicilio de la vivienda asegurada *
Tipo de construcción exterior * —Por favor, elige una opción—Totalmente de material con techo de losa o chapaTotalmente de chapa o paneles metálicos
¿Cuántos m² tiene la vivienda? *
Tipo de techos * —Por favor, elige una opción—Zinc, Aluminio o TejaLosa de HormigónChapa, Fibrocemento y PlásticasOtro
Tipo de construcción antisísmica * —Por favor, elige una opción—Antisísmica hasta tres plantasAntisísmica más de tres plantasNo antisísmica hasta tres plantasNo antisísmica más de tres plantas
Todas los accesos que dan al exterior de la vivienda cuentan con cerradura doble paleta u otra superior: —Por favor, elige una opción—SíNo
Todas las aberturas que dan a la calle se encuentran protegidas con cortinas de madera, persianas metálicas, rejas o vidrios de seguridad (4) —Por favor, elige una opción—SíNo
Todo Riesgo en Argentina y el Mundo —Por favor, elige una opción—NotebookNetbookCámara de FotosFilmadoraTabletPC
Detalle (Marca, Modelo y Valor)
Cobertura seleccionada * Combo 4
Forma de Pago —Por favor, elige una opción—Tarjeta de CréditoCBUCupones
N° de CBU
N° de Tarjeta
Tipo de Tarjeta
Fecha de Vencimiento
Observaciones
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